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  • Marcação de Consulta e Exames: (11) 3172-6800
Hospital São Camilo

Formulário de Solicitação de Orçamento


Dados do Paciente

Dados do Médico Executante

Procedimento

Tipo de Acomodação

Materiais Especiais / OPME com Fornecedor ou Marca

Medicamentos Especiais

Equipamentos

Gasoterapia

Serviçoes Auxiliares

Exames Auxiliares

Itens exclusos do orçamento:

  • - Itens não descritos ou não previstos neste formulário;
  • - Honorário Médicos;
  • - Itens oriundos de intercorrências;
  • - Constrastes para exames de imagem;
  • - Taxas de serviços(administrativas, serviços de enfermagem, equipamentos não previstos);
  • - Internação em outro aposento que não seja o orçado;
  • - Quantidades excedentes às apresentadas em orçamento;
  • - Serviços auxiliares(fonoaudiologia e psicologia);
  • - Instrumentação Cirúrgica;
  • - Despesas com o acompanhante(refeições);


*Todos os itens serão cobrados de forma aberta, considerando tabela apresentada em rede.

Formas de Pagamento:

  • - Dinheiro/Cartão de Crédito ou Débito.
  • - Parcelamento em até 6 x no Cartão de Crédito.

A sua solicitação de orçamento acaba de ser recebida pela Rede de Hospitais São Camilo. Em breve iremos retornar com mais detalhes sobre sua solicitação.

Obrigado!

Rede São Camilo